Московский государственный университет печати

Злобина А.А.


         

Финансы

Учебное пособие


Злобина А.А.
Финансы
Начало
Печатный оригинал
Об электронном издании
Оглавление

Предисловие

1.

Понятие о финансах. Финансовая политика государства

2.

Финансы предприятий, учреждений, организаций

3.

Финансовое планирование

4.

Банкротство

5.

Сущность, значение страхования. Состояние страхового продукта

6.

Медицинское страхование

7.

Понятие внебюджетных фондов, их значение

8.

Налоговый механизм государства

9.

Государственный кредит

10.

Фондовый рынок

11.

Состояние паевых инвестиционных фондов России

12.

Роль финансов в развитии экономических отношений

13.

Факторинг

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Приложение 6

Приложение 7

Приложение 8

Приложение 9

Приложение 10

Приложение 11

Приложение 12

Приложение 13

Приложение 14

Приложение 15

Приложение 16

Приложение 17

Приложение 18

Приложение 19

Приложение 20

Приложение 21

Приложение 22

Приложение 23

Приложение 24

Приложение 25

Приложение 26

Приложение 27

Приложение 28

Приложение 29

Использованная литература

Указатели
7  именной указатель
288  предметный указатель

6.
Медицинское страхование

Страховать, значит, предохранять от чего-либо нежелательного, неприятного, защищать, оберегать, обеспечивать безопасность. В современной рыночной экономикеСтрахованиестрахование рассматривается как система экономических отношений, включающая образование за счет средств предприятий, организаций и населения специального финансового фонда и его использование для возмещения ущерба в имуществе от стихийных бедствий и других неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам (или их семьям) помощи при наступлении различных событий в их жизни (достижение определенного возраста, болезнь, утрата трудоспособности, смерть).

К основным видам страхования относятся: имущественное страхование, страхование уровня жизни граждан, страхование ответственности, страхование предпринимательских рисков. Страхование может быть Страхование обязательноеобязательным и Страхование добровольноедобровольным.

Нас в первую очередь интересует страхование уровня жизни граждан. Здесь обычно выделяют социальное страхование и личное страхование граждан.

В современном обществе широкое распространение получило Страхование социальноесоциальное страхование. Под социальным страхованием в широком смысле понимают систему, гарантирующую гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также гарантированную законом социальною защиту, возмещение убытков, оказание социальной помощи и услуг. Социальное страхование - это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников. К социальному страхованию относятся: страхование пенсий, страхование пособий, страхование льгот.

К Страхование личноеличному страхованию относятся: страхование жизни, страхование потери здоровья, страхование от несчастных случаев.

Страхование медицинскоеМедицинское страхование, по сути, есть страхование потери здоровья от различных причин, которые, как и все другие виды страхования, может быть обязательным и добровольным. В соответствии с действующим законодательством обязательное медицинское страхование относится не к личному, а к социальному страхованию. Именно оно имеет наибольшее значение для системы здравоохранения.

Страхование медицинское обязательноеОбязательное медицинское страхование призвано обеспечить всем гражданам нашей страны независимо от их возраста, социального положения, места жительства, уровня доходов и т.п. равные возможности в получении определенного уровня квалифицированной медицинской помощи при возникновении потребности в ней.

Так как обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования, нужно рассмотреть его положение в этой системе.

В нашей стране Страхование социальноесоциальное страхование рассматривается как гарантированная государством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, поддержки материнства и детства, а также охраны здоровья членов общества. Средства социального страхования формируются за счет отчислений предприятиями, учреждениями, организацией всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью.

В отличие от других подотраслей социального страхования обязательное медицинское страхование осуществляется не только работодателями, но и государством. В соответствии с законом государство обеспечивает за счет средств бюджета обязательное медицинское страхование неработающих граждан. Таким образом, фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет двух основных источников: платежей бюджета и взносов работодателей.

Размеры всех взносов на социальные виды страхования и порядок их оплаты определяются законом. Взносы большинства предприятий до 1991 г. составляли 26% фонда оплаты труда, затем они были повышены до 38%. Законодательно были утверждены следующие размеры взносов по отдельным видам социального страхования по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям: в пенсионный фонд - 28%, в фонд социального страхования (на выплаты пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам, некоторым другим расходам) - 5,4%, в государственный фонд занятости населения Российской Федерации - 2%, в фонд обязательного медицинского страхования - 3,6%.

Таким образом, начиная с 1993 г. Страхование медицинское обязательноеобязательное медицинское страхование вошло в систему социального страхования России, на финансирование которой большинство работодателей всех форм собственности уплачивает взносы. Вследствие увеличения отчислений в Фонд занятости до 2%, суммарно платежи на социальное страхование составляют с 1993 г. 39% по отношению к оплате труда, начисленной по всем основаниям. Основная часть средств социального страхования приходится на пенсионное страхование - 28% фонда оплаты труда (более 70% средств социального страхования). Кроме того, трудящиеся целевым назначением в обязательном порядке вносят в пенсионный фонд часть подоходного налога в размере 1% заработной платы. По сравнению с пенсионным страхованием средства обязательного медицинского страхования весьма незначительны, составляя менее 10% всех средств социального страхования. Однако весьма значителен для создания будущей экономической системы здравоохранения России сам факт включения обязательного медицинского страхования в систему социального страхования. Государство гарантирует фиксированный взнос, устанавливаемый в процентах к оплате труда, начисленной по всем основаниям, и уплачиваемый в обязательном порядке работодателями независимо от формы собственности.

В отличие от обязательного медицинского страхования, как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения и платежей из бюджета, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом «О страховании», подписанным Президентом Российской Федерации 27 ноября 1992 г. Следует отметить, что действие этого закона не распространяется на обязательное медицинское страхование.

Страхование медицинское добровольноеДобровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень медицинской помощи по сравнению с обязательным медицинским страхованием и системой государственного и муниципального здравоохранения. Оно реализуется за счет средств, полученных в виде взносов, либо непосредственно от граждан за счет их собственных доходов, либо от работодателей, страхующих работников из прибыли.

Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от качества страхуемых рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п. Процедура определения взносов регулируется теорией аккуратных расчетов, которая не входит в предмет рассмотрения данного пособия.

Добровольное медицинское страхование относится к системе страхования, как важного базового элемента функционирования рыночных отношений. В системе этих отношений личное страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из оплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий). Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положением Закона «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования. В соответствии с оказанным законом (ст. 12) объектом страхования могут быть имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица (личное страхование).

Из сказанного следует, что добровольное медицинского страхование является частью личного страхования, входящего в систему страхования, как важного вида финансово-коммерческой деятельности, и существенно отличается от обязательного медицинского страхования.

Основные отличия Страхование медицинское добровольноедобровольного и Страхование медицинское обязательноеобязательного медицинского страхования

  Добровольное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование
1 Часть страхования как финансово- коммерческой деятельности, относящаяся к личному страхованию Часть системы социального страхования
2 Регламентируется Законом РФ «О страховании», Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», другими законами, регламентирующими предпринимательскую деятельность Регламентируется Законом РФ «О медицинском страховании гражданв РФ» и законами по вопросам социального страхования
3 Правила страхования определяются страховыми организациями Правила страхования определяются государством
4 Добровольное Обязательное
5 Индивидуальное или групповое Всеобщее
6 Осуществляется страховыми организациями разных форм собственности Осуществляется и некоммерческими медицинскими страховыми организациями и филиалами территориальных фондов ОМС
7 Страхователи — юридические и физические лица Страхователи — работодатели, государство (органы местной исполнительной власти)
8 Осуществляется за счет личных доходов граждан, прибыли предпринимателей Осуществляется за счет взносов работодателей, включаемых в себестоимость продукции, государственного бюджета
9 Программа (перечень услуг) определяется договором страховщика и страхователя Программа (гарантированный минимум услуг) определяется Правительством РФ, утверждается органами власти субъекта Федерации
10 Тарифы устанавливаются договором Тарифы устанавливаются органами государственной власти по согласованию с субъектами ОМС
11 Система контроля качества устанавливается договором Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли государственных органов управления
12 Доходы могут использоваться в любой коммерческой и некоммерческой деятельности Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности — ОМС
13 Цены на услуги медицинского учреждения определяются двусторонним договором Цены на услуги медицинских учреждений устанавливаются соглашением субъектов обязательного медицинского страхования на территориальном уровне

В современных условиях необходим принципиально новый подход к организации здравоохранения, гарантирующий право каждого гражданина на получение медицинской помощи, соответствующей уровню развития как страны в целом, так и отдельных ее регионов. Реализацию такого подхода в ближайшее время может обеспечить система страховой медицины. В отличие от государственного здравоохранения, построенного преимущественно по территориальному принципу, она основана на производственном принципе организации и состоит в отчислении предприятиями средств на возможные профилактику и лечение каждого работника. При этом затраты на медицинское обслуживание включаются в себестоимость продукции.

Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность высококачественных медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Противники страховой медицины считают, что даже при условии ее внедрения основная часть населения получит лишь минимум необходимой помощи без перспектив ее улучшения. Вместо партийной и государственной элиты в хорошо оснащенных клиниках окажутся обладатели солидных денежных сумм. Возможно, считают они, даже понижение общего уровня медицинского обслуживания во благо элитарных пациентов.

Подобные опасения не имеют под собой реальных оснований, так как именно с помощью страховой медицины можно отказаться от остаточного принципа финансирования здравоохранения, существенно увеличить объем ресурсов, выделяемых отрасли, и тем самым создать необходимые экономические условия для радикального повышения уровня обязательного медицинского обслуживания всего населения. Системы дополнительного медицинского страхования при правильной их организации обеспечат не только улучшение качества обслуживания застрахованных по этим системам, но и будут содействовать развитию медицинских услуг для остальной части населения путем аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

Важным аргументом в пользу медицинского страхования является широкое распространение его в развитых странах мира, обеспечивающее высокий уровень медицинских услуг разным категориям граждан.

Введение принципов Страхование медицинскоемедицинского страхования предполагает перевод отрасли на рыночные отношения, при которых действуют жесткие экономические законы. Поэтому обязательным условием этого перевода является внедрение экономических методов хозяйствования в практику работы медицинских учреждений.

Рыночная модель хозяйственного механизма сферы здравоохранения основывается на следующих принципах организации и функционирования:

  • многоукладность (смешанный характер) экономики здравоохранения;

  • хозяйственно-финансовая самостоятельность учреждений здравоохранения, основывающих свою деятельность на различных формах собственности;

  • социально-экономическая и юридическая ответственность медицинских учреждений за результаты деятельности;

  • предоставление медицинских услуг путем их купли-продажи по ценам, обеспечивающим не только покрытие затрат на эти услуги, но и получение определенной прибыли. Кроме того, цены должны формироваться с учетом качества медицинских услуг и соотношения спроса и предложения на них на рынке медицинских услуг;

  • финансирование учреждений здравоохранения в форме самофинансирования из выручки от реализации медицинских услуг, предоставленных населению, с учетом их количества, качества и эффективности;

  • расширение ответственности за охрану здоровья населения.

Основным звеном многоукладной системы здравоохранения выступают экономически самостоятельные, несущие всю полноту ответственности за результаты своей врачебной и хозяйственно-финансовой деятельности, медицинские учреждения (их объединения) различного профиля и назначения, деятельность которых основывается на различных формах собственности, методах управления и финансирования.

Медицинскую помощь в системе Страхование медицинскоемедицинского страхования могут оказывать аккредитованные в установленном порядке лечебно-профилактические учреждения с любой формой собственности и самостоятельно практикующие медицинские работники. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договора со страховой организацией.

Первичная медицинская помощь осуществляется группами медицинского персонала или отдельными медицинскими работниками, являющимися самостоятельно хозяйствующими субъектами и осуществляющими свою деятельность по одной из следующих форм:

  • по договору с местными органами власти;

  • по договору со страховыми организациями.

Таким образом, основным принципом построения модели финансирования здравоохранения, использующей принципы медицинского страхования, является выделение самостоятельных субъектов права, между которыми становятся возможными рыночные отношения. Этот принцип выступает альтернативным к существующей ныне государственно-монополистической системе финансирования здравоохранения, которая искусственно объединяет представителей услуг и платежную сторону.

В условиях медицинского страхования возникает «треугольник» взаимоотношений в системе. Потребитель, обращающийся за медицинской помощью к учреждениям, предоставляющим эту помощь, покупает услугу, счет за которую последние направляют платежной стороне - страховой организации. Плательщики, контролируя счета и сопоставляя их с количеством и качеством «проданных» услуг завершают платежный цикл.

Необходимым условием эффективного функционирования многоукладной экономики здравоохранения является создание рынка медицинских услуг, который должен выступать в качестве «экономической среды» деятельности медицинских учреждений, механизма, обеспечивающего взаимосвязь «производителей» и потребителей медицинских услуг, а также в роли важнейшего регулятора всей совокупности отношений и социально-экономических процессов в сфере здравоохранения. Формирование рынка медицинских слуг предполагает создание условий и предпосылок для реализации системы рыночных свобод и прав потребителей.

Важнейшей проблемой функционирования рынка медицинских услуг является проблема создания механизма ценообразования на услуги, предоставляемые учреждениями здравоохранения. Основным требованием рыночного механизма ценообразования является свободное формирование цен на основе договора производителя медицинских услуг (продавца) и покупателя. В этих условиях необходимо формирование продуманной государственной и региональной политики цен, учитывающей, что искусственное сдерживание, «замораживание» цен на услуги здравоохранения может привести к снижению качества и эффективности медицинской помощи населению.

Динамика цен, с одной стороны, должна создавать стимулы, заинтересованность в повышении качества и эффективности медицинской помощи населению, а с другой, - вести к снижению доступности высококачественной медицинской помощи для широких слоев населения.

Основной проблемой регулирования цен является контроль обоснованности их уровня. Ключевые задачи контроля заключаются в том, чтобы было достигнуто соответствие между уровнем цен, с одной стороны, и качеством и эффективностью услуг учреждений здравоохранения - с другой; а также в том, чтобы не допускать роста цен, вызванного необоснованными расходами, бесхозяйственностью и другими подобными причинами. Важное значение имеет также устранение монопольного положения отдельных лечебно-профилактических учреждений и обусловленной этим положением возможности устанавливать монопольно высокие цены.

В целом должно поддерживаться соответствие между темпами роста показателей, характеризующих конечные результаты деятельности учреждений здравоохранения, состояние общественного и индивидуального здоровья населения - с одной стороны, и темпами роста цен на медицинские услуги - с другой. Контроль и регулирование цен необходимо осуществлять экономическими методами, недопустимо введение каких-либо искусственных ограничений, административного нажима.

Экономические преобразования, проводимые в нашей стране, перевод всей экономики на рыночные отношения будут постепенно создавать необходимые предпосылки и условия для реализации основных положений реформы отрасли. Таким образом, глубина и масштабность предстоящих перемен диктует целесообразность постепенного внедрения в практику здравоохранения положений новой финансовой модели отрасли и их поэтапное освоение.

На первом этапе целесообразным является проведение следующих мероприятий:

  • обеспечение освоения системы финансирования учреждений здравоохранения путем оплаты медицинских услуг в соответствии с договорами, определение цен на медицинские услуги;

  • освоение экономических методов управления медицинскими коллективами, обеспечивающими их эффективную деятельность в условиях конкуренции;

  • осуществление структурной перестройки системы путем выделения независимого звена первичной медицинской помощи и обеспечения заинтересованности этого звена в росте объема услуг, оказываемых собственными силами за счет эффективного использования всех выделяемых средств;

  • проведение аккредитации медицинских учреждений;

  • разработка программы и методики разгосударствления и приватизации медицинских учреждений;

  • формирование медицинских страховых организаций, предоставление им возможности освоить весь объем вначале в рамках добровольного медицинского страхования, не затрагивающего основного объема медицинской помощи.

Добровольное страхование, главным образом осуществлять по типу больничных касс:

  • создание профессиональных медицинских ассоциаций и обеспечение их реального участия в формировании экономических взаимоотношений в системе здравоохранения;

  • внедрение эффективной системы контроля качества медицинской помощи;

  • обеспечение защиты интересов пациентов, включая свободу выбора условий получения медицинской помощи, формирование общественных образований, защищающих интересы пациентов.

С достижением стабилизации в экономике, развитием и укреплением рыночных отношений в стране, проведением кардинальной налоговой реформы, решением задач переходного периода, а также с учетом анализа дополнительных аспектов по проведению экономических преобразований в отрасли можно будет переходить ко второму этапу - введению обязательного медицинского страхования граждан всей страны.

Постепенное проведение экономической реформы в здравоохранении, таким образом, позволит сохранить социальные гарантии и приемлемый уровень затрат, обеспечить необходимое количество медицинской помощи на всех этапах преобразований.

Страхование медицинскоеМедицинское страхование как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования (здоровье), необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Следовательно, распорядителями средств медицинского страхования должны стать, прежде всего, специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды. Кроме того, создание страховых фондов на уровне территорий позволит реализовать принцип децентрализации источников финансирования отрасли.

Юридический статус территориального фонда медицинского страхования может отвечать одному из трех вариантов. В первом из них - это полностью независимые организации, административно не подчиненные ни медицинским, ни хозяйственным организациям. В другом случае территориальный фонд создается местными медицинскими учреждениями. Распорядителем средств медицинского страхования становится территориальное медицинское объединение, которое финансирует лечебно-профилактическую сеть и координирует ее развитие. В третьем варианте фонд медицинского страхования создается территориальной ассоциацией хозяйственных предприятий и организаций. Держателем средств медицинского страхования становятся сами страхующие (страхование по типу больничных касс).

В разработке модели финансирования здравоохранения этот вопрос является одним из спорных, о чем свидетельствует анализ выдвинутых концепций. Поэтому для окончательного выбора юридического статуса фонда медицинского страхования необходимо соотнести сильные и слабые стороны каждого из вариантов.

Во втором и третьем случаях равноправное экономическое партнерство отчасти заменяется отношениями административного подчинения. Баланс интересов при этом может быть нарушен, что неблагоприятно отразится на финансовой устойчивости территориального медицинского страхования. Тем не менее, подчиненность страхового фонда медицине или предприятиям имеет и свои преимущества. Так, если распорядителем средств медицинского страхования становится добровольная ассоциация лечебно-профилактических учреждений, медицинские работники могут тщательно спланировать предложение медицинских услуг, понимая при этом, на что они реально способны, и достаточно точно оценить затратную сторону деятельности. Благодаря этому объективные возможности для тщательной экономической проработки условий медицинского страхования у работников медицинского страхования шире, чем у специалистов автономных страховых фондов.

Если в интересах нормального ресурсного обеспечения необходимо повысить ставки страховых взносов, медработники сумеют убедить в этом страхующиеся предприятия более аргументированно, чем работники системы страхования.

Вместе с тем территориальное страхование, подчиненное объединениям лечебно-профилактических учреждений, таит опасность экономических злоупотреблений. Страхователи, напрямую связанные с интересами медицины, склонны завышать ставки страховых взносов в интересах максимизации доходов.

В этом смысле независимые фонды медицинского страхования способны действовать более объективно, контролируя качество и стоимость медицинской помощи в интересах страхующихся и в то же время, назначая реальные ставки страховых взносов, в которых отражается действительная потребность медицины в ресурсах. В связи с этим подчеркнем, что фонды медицинского страхования - это не только канал финансирования здравоохранения, но и «третья сторона», которая опосредует отношения покупателя и продавца медицинских услуг и, пользуясь своим суверенным положением, контролирует экономическое поведение каждого из контрагентов, балансируя их интересы.

Финансовые интересы самого страхового фонда требуют именно экономического равновесия на рынке медицинских услуг. Медицинские учреждения и страхующиеся предприятия, напротив, стремятся сместить равновесие в сторону собственной выгоды. Приоритет общественного интереса в экономике здравоохранения над «отраслевым эгоизмом» медицины наилучшим образом способны учесть независимые фонды медицинского страхования, а не медицинские ассоциации или объединения лечебно-профилактических учреждений.

Если усилия по страхованию трудовых коллективов объединяют крупные предприятия со значительными накоплениями и развитой социально-бытовой инфраструктурой, служба медицинского страхования может оказаться более мощной и высокоорганизованной, чем независимый страховой фонд. Крупные предприятия способны создавать автоматизированную базу данных и, подключив к ней страхующиеся организации и лечебно-профилактические учреждения, наладить сплошной учет движения страховых средств.

Распорядительство средствами страховой медицины приближает крупные предприятия к материальным нуждам и интересам развития местной лечебно-профилактической сети. Взаимодействие страхующейся стороны и производителей медицинской помощи приобретает черты неформального сотрудничества, спонсорства предприятий. Медработники, ощущая повседневный контроль за расходованием страховых средств, в то же время получают дополнительные возможности для товарного обеспечения своих финансовых ресурсов. Речь может идти о закупках медицинского оборудования и других средств производства по каналам материально-технического обеспечения и внешнеэкономических связей предприятий, об использовании их производственных мощностей и строительной базы для внелимитного освоения ресурсов капитальных вложений лечебно-профилактических учреждений.

Подчинение фондов медицинского страхования мощным, жизнеспособным предприятиям, обеспечивая экономичность и гибкость, в то же время имеет потенциальный недостаток. Предприятия, обладающие финансовыми и организационными рычагами влияния на деятельность лечебно-профилактической сети, способны превратить здравоохранение в новую разновидность ведомственной медицины. Важно поэтому, чтобы хозяйственная ассоциация, учреждающая фонд медицинского страхования, насчитывала в своих рядах достаточное число местных предприятий и принимала решения на основе равноправного, демократичного учета интересов как крупных, так и малых трудовых коллективов.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что статус территориального фонда медицинского страхования, мера его независимости во многом определяет тактику поведения других участников медико-страхового комплекса.

Опыт организации здравоохранения, накопленный во многих развитых странах, заслуживает тщательного изучения и использования в практике хозяйствования нашей страны.

Из всего разнообразия форм организации здравоохранения по способу финансирования условно можно выделить три группы систем: государственные (бюджетные), системы социального страхования и частные.

С позиций задач, стоящих в настоящее время перед отечественным здравоохранением, системы социального страхования на случай болезни представляют наибольший интерес, так как они обладают рядом преимуществ по сравнению с другими системами. И, прежде всего перед частной системой, так как система социального страхования, так же как и бюджетная, финансируется из общественных фондов потребления, обеспечивая при прочих равных условиях одинаковые социальные гарантии в оказании медицинской помощи населению независимо от размера финансового участия пациентов и их платежеспособности. Именно общественная солидарность отличает государственное страхование от индивидуального (частного): здоровый платит за больного, молодой за старого, богатый за бедного. Принцип общественной солидарности приобретает особое значение именно теперь, когда стоимость лечения значительно возрастает, и оплачивать медицинские издержки каждому отдельному пациенту становится все труднее.

Кроме того, частные системы здравоохранения имеют еще ряд недостатков, наиболее серьезный из которых - значительное ограничение возможностей государственного регулирования в области охраны здоровья людей.

Анализ зарубежного опыта показывает, что в странах с рыночной экономикой сложилось два основных типа систем финансирования здравоохранения:

    1) американская - основанная преимущественно на самообеспечении населения в случае болезни;

    2) западноевропейская - основанная в значительной степени на общественных фондах страхования.

Кроме того, ослабляется жесткость бюджетных ограничений. Система государственных финансов получает дополнительные возможности привлечения средств предпринимателей и работников, заинтересованных в получении медицинской помощи. И хотя целевое налогообложение имеет свои пределы, тем не менее, этот механизм обеспечивает более значительный приток финансовых ресурсов. Целевой налог, особенно на улучшение службы охраны здоровья, повысить легче, чем общий. Не случайно, что ставки взносов предпринимателей и трудящихся на социальное страхование по болезни во всех западных странах неуклонно растут, в то время как общие налоги имеют более сложную и менее универсальную динамику. Вторым очень важным преимуществом является то, что целевые страховые фонды формируются на децентрализованной основе. Местные власти вправе самостоятельно определять условия финансирования и размеры льгот. Исходя из оценки местных реальных возможностей и потребностей в медицинской помощи, они могут аккумулировать дополнительные средства и на этой основе расширять набор гарантируемых видов медицинской помощи.

Децентрализация финансирования не препятствует проведению единой национальной политики охраны здоровья. С помощью целевых программ и субсидий центральные власти могут активно влиять на решения территориальных органов. От финансовой помощи центра зависит возможность реализации местных программ и инициатив. Субсидии направляются на решение наиболее приоритетных задач охраны здоровья, развитие лечебно-профилактической помощи в районах с более высокой смертностью и заболеваемостью населения.

Следующим не менее важным достоинством данной системы является то, что предприятия принимают прямое, а не косвенное участие в формировании страховых фондов. Предприниматели материально заинтересованы в том, чтобы работники не страдали от плохих условий труда, экономически вредных производств и технологий, так как это неминуемо влечет дополнительные затраты. Чтобы избежать налоговых изъятий, различных штрафных санкций, компании идут на расширение мер по предупреждению заболеваний и производственного травматизма работников. Улучшение условий труда или реализации экологических проектов становится средством экономии по другой статье расходов - финансированию страховой медицины. Именно эта особая заинтересованность в более здоровом работнике отличает страховые системы. Растущая стоимость лечения заставляет предпринимателей соизмерять разовую выгоду от применения опасных для здоровья населения производств с постоянными затратами на восстановление здоровья.

Страховые программы служат неким компромиссом между обезличенными общенациональными системами и ведомственной медициной и в отличие от частных, они служат эффективным средством реализации групповых интересов.

Несмотря на то, что история существования медицинского страхования в отдельных странах исчисляется десятилетиями, до сих пор страховые системы не являются чем-то устоявшимся. В мировой практике функционируют весьма разнообразные системы страхования здоровья: государственные, частные, коммерческие и некоммерческие. В большинстве стран существуют смешанные системы медицинского страхования. Иными словами, в одних странах доминирует государственное страхование на случай болезни, в других - частное. Степень развития частного добровольного страхования в той или иной стране зависит в основном от потребности в дополнительном обслуживании, не обеспечиваемом основными службами здравоохранения (например, во Франции, Японии и Швейцарии), и от того, в какой степени отдельные группы населения (в основном с высоким доходом) могут предпочесть помощь частнопрактикующих врачей.

Выбор характера и формы медицинского страхования в каждой стране непосредственно зависят от конкретных экономических и культурно-исторических условий, от особенностей демографических и социальных показателей, уровня заболеваемости и других факторов, характеризующих общее состояние здоровья и уровень медицинского обслуживания в стране.

Историческим предшественником систем социального страхования были больничные кассы, или Фонды взаимопомощифонды взаимопомощи рабочих, создаваемые на предприятиях и по месту жительства. Их средства формировались без участия предпринимателей и государства, поэтому их было недостаточно даже для минимального обеспечения нетрудоспособных членов касс. С принятием законов о социальном страховании финансовая база касс существенно укрепилась, но принцип автономии каждой из них сохранился. И по сей день системы социального страхования распадаются на большое число программ, имеющих свою собственную финансовую базу.

Таким образом, можно сделать следующие выводы: во-первых, система Медицинское страхованиемедицинского страхования имеет определенные преимущества и достоинства перед государственными и частными системами, а также ведомственной медициной; во-вторых, обеспечивает высокий уровень доступности медицинской помощи для всех категорий населения; в-третьих, государственное регулирование системы здравоохранения, основанной на принципах медицинского страхования, является более эффективным, чем государственное финансирование системы здравоохранения. Медицина, опирающаяся на медицинское страхование, более соответствует требованиям рынка.

В организации взаимодействия медицинских учреждений со страховыми медицинскими организациями важнейшими вопросами являются: заключение договоров, цены на медицинские услуги, контроль их качества, оплата услуг и защита прав субъектов медицинского страхования.

В соответствии со статьей 23 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставить застрахованным медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы медицинского страхования.

Взаимоотношения определяются условиями договора. Договор должен содержать: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, ответственность сторон. При необходимости в договор могут включаться другие условия, не противоречащие закону. Условием заключения договора между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией является наличие каждой из сторон соответствующей лицензии. В соответствии с лицензией страховая медицинская организация имеет право на заключение с медицинским учреждением договора на оплату оказания медицинских услуг застрахованным в рамках обязательного или (и) добровольного медицинского страхования, а медицинское учреждение, имея лицензию, получает право на заключение договора со страховой организацией об оказании услуг в соответствии с договором. Выдавая государственную лицензию, государство гарантирует защиту в соответствии с законом прав субъектов страхования. Наличие лицензии позволяет партнерам обоснованно выбрать друг друга и заключить договор. Типовой договор утвержден Постановлением Правительства России от 11.10.93 года № 1018.

Важнейшей проблемой организации медицинского страхования являются тарифы на медицинские услуги. В соответствии с законом в разработке тарифов на медицинские услуги принимают участие фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, органы государственного управления, профессиональные медицинские ассоциации. Тарифы устанавливаются соглашением всех сторон. В пакет документов, подготовленных Министерством здравоохранения РФ для перехода к обязательному медицинскому страхованию, были включены методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги, в которых обобщен опыт, накопленный за период с 1988 г. в условиях нового хозяйственного механизма и начала перехода к медицинскому страхованию, разработки научных учреждений России. В дальнейшем эти рекомендации были дополнены нормативными документами Федерального фонда ОМС, учитывающими требования системы обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские услуги и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и учреждением или лицом, предоставляющим медицинские услуги.

Продолжается работа по совершенствованию методик ценообразования в здравоохранении. Эта проблема тесно связана с другим актуальным вопросом введения медицинского страхования - разработкой медико-экономических стандартов и контролем качества медицинского обслуживания.

Термин Контроль качества медицинского обслуживания«контроль качества медицинского обслуживания» включает оценку качества и меры по его повышению (управление отчеством). Всемирная организация здравоохранения в одном из технических докладов Европейского регионального бюро предложила четыре группы критериев качества медицинского обслуживания: адекватность (соответствие потребностям потребителей и исполнителей), научно-технический уровень (в соответствие с современными медицинскими технологиями), эффективность (достижение запланированного результата), экономичность (соответствие результата затратам).

Следует отметить, что в контроле качества медицинского обслуживания существует три подхода: структурный, процессуальный, по конечному результату. В медицинском страховании структурный подход обеспечивается лицензированием и аккредитацией, а процессуальный и по конечному результату - экспертной оценкой. Введение медицинского страхования создает условия для вневедомственного контроля качества медицинских услуг, в котором будут принимать участие страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования и их филиалы. Это не исключает необходимости совершенствования внутриведомственного контроля, наоборот, имея независимого контролера, учреждения и органы здравоохранения заинтересованы в повышении качества медицинских услуг для защиты своих экономических интересов.

Закон защищает интересы субъектов страхования, и в первую очередь потребителей медицинских услуг, граждан России. На страже интересов застрахованных стоят страховщики (Страховые медицинское организациистраховые медицинские организации и Фонды обязательного медицинского страхованияфонды обязательного медицинского страхования). Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным. В случае нарушения медицинскими учреждениями условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и в сроке, предусмотренные договором между ними. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора.

Страховая медицинская организация имеет право предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному.

Взаимоотношения сторон в условиях медицинского страхования, как и их правовое обеспечение, будут совершенствоваться по мере приобретения опыта организации обязательного и добровольного медицинского страхования.

Медицинское страхованиеМедицинское страхование и оказание медицинской помощи в обязательной и добровольной форме должно осуществляться на основе договорных отношений между субъектами медицинского страхования.

В качестве Субъекты медицинского страхованиясубъектов медицинского страхования выступают:

    а) застрахованные граждане - объекты обязательного и добровольного коллективного или индивидуального страхования (застрахованная сторона);

    б) страхователи - в соответствии с Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» при обязательном медицинском страховании страхователями неработающего населения являются высшие исполнительные органы республик в составе России, автономных округов и автономных областей, местная администрация.

    Страхователями работающего населения являются: предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

    Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан, а также общественные, благотворительные организации и фонды;

    в) страховщики - медицинское страхование осуществляют независимые страховые организации, имеющие статус юридического лица и государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые организации аккумулируют финансовые средства, создают за счет страховых взносов фонды обязательного и добровольного медицинского страхования и осуществляют оплату медицинской помощи, предоставленной застрахованной стороне, и другие виды деятельности, связанные с охраной здоровья населения;

    г) медицинские учреждения в системе медицинского страхования, оказывающие помощь на средства медицинского страхования. Медицинскую помощь в системе медицинского страхования могут оказывать только имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Они выступают как самостоятельные хозяйствующие субъекты и строят свою деятельность на основе договора со страховой организацией. Медицинские учреждения с государственной и муниципальной формами собственности должны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Договор медицинского страхованияДоговор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в силу которого страховая организация обязуется организовывать предоставление застрахованной стороне (застрахованному контингенту) медицинской помощи определенного объема и качества или других услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, а страхователь обязуется вносить страховые взносы в установленные в договоре сроки и в договорном объеме. Договор может предусматривать и другие обязательства страхователя и страховщика.

При заключении договора страховщик обязан выдать страхователю страховой договор, а застрахованному - страховой полис, имеющий силу договора. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает Страховой медицинский полисстраховой медицинский полис. Страховой медицинский полис должен находиться на руках у застрахованного.

Форма страхового полиса и инструкция о его введении утверждаются Правительством Российской Федерации.

После перехода на систему медицинского страхования основными источниками финансирования медицинской помощи становятся:

    а) отчисления предприятий и организаций, хозрасчетных и бюджетных учреждений на медицинское страхование;

    б) средства бюджета;

    в) средства предприятий и организаций на непосредственную оплату медицинских услуг;

    г) личные средства граждан;

    д) безвозмездные или благотворительные взносы, пожертвования предприятий и граждан;

    е) доходы от ценных бумаг;

    ж) кредиты банков и других кредиторов;

    з) иные источники, не запрещенные законодательством.

По законодательству Российской Федерации данные ресурсы должны быть сконцентрированы в федеральных, региональных (областных, краевых, окружных, городских, районных) органах здравоохранения, а также фондах медицинского страхования, принадлежащих организациям, осуществляющим данный вид деятельности.

Согласно республиканскому законодательству фонды здравоохранения должны находиться в ведении Правительства Российской Федерации и республик в составе России, органов государственного управления краев, областей, автономных округов и автономных областей, а также местной администрации и соответствующих органов управления здравоохранением на местах.

Фонды обязательного медицинского страхованияФонды здравоохранения используются, прежде всего, на:

    а) финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Правительством Российской Федерации и республик в составе России, органами государственного управления краев, областей, автономных округов и автономных областей, местной администрацией;

    б) обеспечение профессиональной подготовки медицинских кадров (факультетов повышения квалификации, курсов по переподготовке работников и т.д.);

    в) развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения (строительство и реконструкция действующих лечебно-профилактических учреждений, приобретение нового дорогостоящего оборудования и т.д.);

    г) финансирование научных исследований;

    д) оказание медицинской помощи в зонах массовых заболеваний, аварий, стихийных бедствий;

    е) финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

    ж) субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

    з) оплату особо дорогостоящих видов медицинской помощи. В силу ряда обстоятельств в течение определенного периода (до нормализации экономического положения в стране, завершения перехода к рыночным отношениям) обеспечение населения медицинскими услугами в рамках программы обязательного медицинского страхования, по оценке специалистов, будет осуществляться более чем на 50% за счет бюджетных ассигнований.

© Центр дистанционного образования МГУП